18導聯動態心電圖的臨床應用

一、技術特點及實現原理：

   18導聯動態心電圖是指在常規十二導聯心電圖Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、V1、V2、V3、V4、V5、V6導聯基礎上，以心臟橫面胸導聯的延伸作為理論根據，擴展出向左、向右各三個導聯，從而形成由六個肢體導聯、十二個胸前導聯共同組成的同步18導聯心電圖系統。具體的做法是：以V6導聯為基礎向左后方按一定角度推衍出V7、V8、V9 導聯，用以檢測左心室正后壁心肌缺血、損傷情況；以V1導聯為基礎向右后方按一定角度推衍出V3R、V4R、V5R 三個導聯，用以檢測右心室心肌缺血、損傷情況。18導聯動態心電圖儀導聯系統以經典的心電二次投影理論為依據，以校正Frank導聯體系為基礎，對其導聯軸轉向角度根據需要進行一系列校正（關于心電向量產生的基本理論和Frank體系的基本原理和應用方法。

二、18導聯動態心電圖的特點：

   心電圖的改變總的大致分為心律失常和缺血、損傷、壞死引起的ST、T及異常Q波等改變兩大類，早期的動態心電圖類儀器，由于科學技術水平面所限，一般為2-3導聯同步記錄形式（如V1、V5；V1、V3、V5；V1、V5、Ⅲ；V1、V5、avF等）作為單純心律失常檢測而言，二至三導聯同步記錄動態心電圖已足以作為醫生臨床一般診斷應用，長時間來醫學界專家一般認為動態心電圖主要用于心律失常的檢測原因皆于此。

   由于冠狀動脈供血分布部位特征所決定，作為心肌缺血、損傷等引起的ST-T改變和心肌壞死引起的異常Q波等，有發作部位廣泛、表現的心電圖現象有部位特征性等特點，一塊由某枝冠狀動脈供血的心肌所產生的心電圖改變往往只用1-2個導聯難于正確、全面反映心肌缺血情況。因此，在長期的臨床醫療實踐中，專家總結了各種方式的依靠組合導聯方法來判斷心肌缺血程度。如在各種不同類型專業文獻和臨床實踐中廣泛應用的心肌缺血、損傷、壞死部位診斷法，如：下壁缺血常觀察Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST-T情況、前壁損傷常觀察V3、V4、V5導聯ST、T情況等等，不一而評。

   如根據黃宛教授所著《臨床心電圖學》第五版中所提出心肌梗死區的定位劃分，目前采用是根據Meyer氏臨床病理對比研究，將心肌梗死分為前壁（含前壁、前間壁、前側壁、高側壁四個分區）及下壁（心室后側和膈面）兩大部份，這幾個分區中任何一個分區發生心肌梗死時，可同時反映在數個導聯上各有其特征。如前壁心肌梗死時在心電圖胸前導聯V2-V4出現異常Q波、ST-T相應特征性變化；前間壁心肌梗死則在胸前V1-V3導聯出現相應變化；         若梗死區局限于前側壁，則在Ⅰ、avL、V6導聯出現以上幾個方面變化。又如以正后壁心肌梗死為例：傳統的后壁心肌梗死診斷過去一般為采用Ⅱ、Ⅲ、avF導聯相應心電圖改變確定，根據Perloff氏提出正后壁心肌梗死的異常Q波及深凹型倒置T波可以反應在胸前導聯V1及V2,表現為Rs及T波高聳，這正是正后壁心肌梗死的心電圖倒影，此時可同步記錄到V7、V8、V9導聯梗死特征心電圖改變；而V1、V3導聯心電圖改變需在充分發展期才能反映出來，近年來學者們常在常用的12導聯外加做V7、V8、V9三個導聯進行綜合分析，可對后壁范疇的下壁、正后壁、側后壁等部位心肌損傷情況進行分析。

   對于右心室心肌發生的缺血、損傷、壞死等情況，在常用的12導聯中對此無甚價值，由于右心室心肌供血也起源于右冠狀動脈，右心室梗死幾乎均合并有左室下、后壁梗死；并且，右心室心肌梗死又往往有出現時間早、持續時間短的明顯特點，在臨床上常用加做V3R、V4R、V5R導聯方法進行解決，無法同步記錄到和十二導聯同步心電圖。

   在以上所涉及的靜態心電圖情況下的操作，是在做靜態心電圖時，需在做完12導聯心電圖后向左右加做右心室及左室正后壁導聯，且無法做到檢測患者各種狀態心電圖變化，并可見根本無法做到同步記錄下左室正后壁和右心室心電圖情況，而12導聯動態心電圖無法做到同步記錄左心室正后壁和右心室心電圖情況。

   由此可見，若想全面觀察心臟心電圖情況（同步情況下同時觀察到右心室和左心室正后壁情況），僅靠靜態心電圖和常規12導聯動態心電圖還是不夠的，只有能夠同步描記了18導聯心電圖信號的儀器才能解決此問題。因此，同步記錄18導聯心電圖觀察此類情況就顯得非常重要。

   正如前面有關方面所述，動態心電圖技術的不斷改進是和整個科學技術水平，尤其是近年來計算機技術的發展分不開的。隨著科學技術水平的飛速發展，為了給臨床提供更大量、有用的數據和信息，動態心電圖技術的多導聯化、大容量化、高速度信息處理等功能的不斷加強已成為一種必然發展趨勢。筆者認為：18導聯動態心電圖采用了校正的正交轉換技術，經臨床試驗，轉換圖形與靜態心電圖圖形比較有較高的符合率。并且，由于18導聯動態心電圖采用少量電極（7個）引導出大容量信息，符合少而精原則，給全面了解心臟心電圖情況提供了一種方便、快捷的有效手段。

綜上所述：18導聯動態心電圖的**優點在于：

1．18導聯動態心電圖可以同步長程描記18導聯心電圖包含常規十二導聯和新增加的V3R—V5R及V7—V9六個導聯，涵蓋了包含左右房室心肌全面心電活動檢測。通過運用18導聯心電圖同步分析，可以了解心臟各部位的心電活動，尤其是全面了解不同部位室壁的缺血性心電圖改變。尤其可以有效檢測到常規十二導聯難以檢查的左室正后壁和右心室情況，對這些部位心肌出現的缺血、損傷甚至壞死樣心電圖改變的檢測有著特別意義；基本解決了左心室正后壁和右心室心肌由于缺血、損傷、壞死等原因引起的動態心電圖改變的長時間同步監測難問題。

   2．該儀器是根據心電向量理論為基礎，將X、Y、Z三軸心電向量用投影方法轉換為18導聯同步心電圖，經大量臨床驗證使用和測試，所產生圖形與傳統方法常規心電圖比較基本相同，失真度較小，基本符合臨床使用標準。

3．18導聯動態心電圖儀僅用 7個數目不多的電極描記出數目多達18個導聯,能覆蓋心肌各面，電極數量少、操作簡單且觀察范圍大,有使用方便特點。并且由于電極片的減少而節約了使用成本。

4.Ⅱ，Ⅲ，aVF導聯對逆性P’波的檢測，有助于對交界區心律的確認。

三、18導聯動態心電圖儀在臨床上使用價值：

18導聯動態心電圖作為一種新產品應用于臨床時間不長，隨著科學技術水平的不斷飛速發展，從動態心電圖儀的發展歷程看來，多導聯、大容量信息、多參數檢測和使用的快捷性、方便性應能代表此類儀器的總的發展趨勢。

   18導聯動態心電圖有使用方便、觀察范圍大且直接，尤其對心臟廣泛面積缺血樣改變的動態觀察有其他同類儀器無法取代的優點：

   1．對ST、T改變的部位判斷：12導聯動態心電圖已較好解決了心肌前壁、側壁、下壁及間壁等部位ST、T改變觀察盲區。由于左心室正后壁一部分、右心室大部主要由右冠狀動脈供血，因此在臨床心電圖上在下壁或側壁心肌梗死時常可在18導聯心電圖中見到V7、V8、V9導聯出現ST、T改變，而右室梗死則更集中體現在V3R、V4R、V5R三個導聯上，這在常規12導聯動態心電圖上往往難于發現。18導聯動態心電圖可同步顯示含右室、左室正后壁在內的幾乎所有部位心電信號，給觀察帶來極大方便

   2．對于心肌缺血、壞死程度及側枝循環建立情況的推測：由于在心室正后壁和右心室很少單獨出現心肌梗死，而大多情況下伴隨下壁或其他部位心肌梗死同時出現，這是由于其冠狀動脈供血特點所決定的。如前面所述，我們利用18導聯動態心電圖在觀察下壁心肌梗死時注意到并不是所有患者都出現V7、V8、V9導聯或V3R、V4R、V5R導聯ST抬高或ST下降、T波倒置。我們以此推測，這是由于冠狀動脈阻塞程度不同、交通支情況不同、阻塞部位不同和有否側枝循環建立情況不同所造成的，利用18導聯同步動態心電圖對觀察左室正后壁和右心室心肌是否由于這些因素出現缺血、損傷、壞死樣心電圖改變以推測冠狀動脈阻塞情況就顯得非常方便。我們分析：在下壁心肌梗死時若合并有V7、V8、V9導聯ST段抬高則可能提示右冠狀動脈病變阻塞較嚴重且范圍較大，而若不合并V7、V8、V9導聯ST段抬高，單純出現Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高則可能提示冠狀動脈阻塞范圍較小。

   3．對于變異性心絞痛、冠狀動脈痙攣的動態觀察：急性心肌梗死由于典型心電圖改變及圖形特征較長的持續時間常不難診斷，但在變異性心絞痛或冠狀動脈痙攣用常規心電圖，由于典型心電圖出現時間常較短暫而難以及時觀察到，此時多導聯心電圖就顯示了極大的優越性，而18導聯動態心電圖則更由于可直接連續長時間觀察到左心室正后壁和右心室情況就更顯示了很大的優勢，從筆者觀察到的多例多導聯心電圖非持續性ST、T改變就充分說明了這一點。

4．對于心律失常檢測：多導聯心電圖由于可以直接顯示標準Ⅱ導聯，因此對于P波檢測的意義，尤其對逆行P’波的意義判定非常有價值，對這些心律失常診斷和心律定性大部分須經Ⅱ導聯P波形態特征決定。正因如此，在心律失常診斷領域，多導聯動態心電圖顯示了很大的優越性。多導動態心電圖由于可直接同步顯示Ⅱ、V1、V5等導聯，從而對于室性期前收縮、室上性期前收縮伴差異性傳導的定位診斷和心房顫動、房室傳導阻滯的判斷等均可有較大參考價值。